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医療費が増えても大丈夫?!① 高額療養費制度

高額療養費制度とは、医療費の自己負担額が高額になったときに、上限額を設け負担を軽減する公的保険制度です。

この制度をうまく活用すれば民間の医療保険の加入が不要になるかもしれません。

※実際に制度をご利用される際は、健康保険協会、市役所等にお問い合わせください

高額療養費制度とは

日本では国民皆保険制度のもと、誰もが何かしらの公的医療保険に加入しています。

この公的医療保険により、医療費は1割~3割の自己負担で済んでいます。

しかし、長期的な入院や大きな怪我・病気が発生したとき、3割負担とは言え医療費が高額になることもあります。

そのため、1ヶ月(※1日~月末)の医療費の自己負担額に、年齢や所得に応じて上限を定めています。これを高額療養費制度と言います。

高額療養費制度を利用される皆さまへ(平成30年8月診療分から) より抜粋

高額療養費制度の自己負担上限額(69歳以下)

高額療養費制度で設けられている医療費の自己負担上限額は、被保険者の年齢や所得で異なります。

年収370~770万円なら9万円程度、年収770~1,160万円なら20万円程度というイメージです。

適用区分ひと月の上限額
年収約1,160万円~252,600円+(医療費−842,000円)×1%
年収約770~約1,160万円167,400円+(医療費−558,000円)×1%
年収約370~約770万円80,100円+(医療費−267,000円)×1%
~年収約370万円57,600円
※医療費は保険適用前の金額
出典:高額療養費制度を利用される皆さまへ(平成30年8月診療分から)

負担軽減の仕組①複数合算・世帯合算

一回分の窓口負担では上限額を超えない場合でも、複数回の受診や、同じ世帯にいる他の方の受診について、自己負担額を1か月単位で合算することができます。

合算対象になるのは、69歳未満の方は1回あたりの支払い(自己負担)が21,000円以上の受診に限られます。70歳以上の方は全て自己負担全額を合算できます。

また、「同じ世帯」としてカウントされるのは、同じ医療保険に加入している方です。同居していても、共働きなどで別々の健康保険に加入している場合は合算できません。あるいは、住所が異なっても、同じ健康保険(国民健康保険)に加入していれば合算できます。

負担軽減の仕組②多数回該当

過去12ヶ月間に3回以上、上限額に達した場合は、4回目から上限額が下がる仕組みがあります。これを多数回該当と言います。

適用区分ひと月の上限額多数回該当
年収約1,160万円~252,600円+(医療費−842,000円)×1%140,100円
年収約770~約1,160万円167,400円+(医療費−558,000円)×1%93,000円
年収約370~約770万円80,100円+(医療費−267,000円)×1%44,400円
~年収約370万円57,600円44,400円
※医療費は保険適用前の金額を使用
出典:高額療養費制度を利用される皆さまへ(平成30年8月診療分から)

高額療養費制度の対象となる費用

保険適用される診療に対し、患者が支払った自己負担額が対象となります。

保険適用外の診療や、医療にかからない場合でも必要となる「食費」・「居住費」、患者の希望によってサービスを受ける「差額ベッド代」・「先進医療にかかる費用」等は、高額療養費の支給の対象とはされていません。

すみくん
すみくん

保険適用外の診療は、高額療養費制度は使えないけど医療費控除の対象になって、税金を減らせるよ。

加入している民間の生命保険(医療保険)などから給付金を受け取った場合

民間の医療保険から給付を受けた場合でも、高額療養費制度には影響はありません。両方から所定の給付が受けられます

・民間の医療保険の給付金を受けた場合、高額療養費制度は利用できない。
・民間の医療保険から受取った保険金・給付金の額は、自己負担計算額から差し引かなければならない。

というような心配はご無用です。

高額療養費制度の利用方法

①いったん窓口でお金を払った後、事後申請して還付を受ける方法と、②事前に「限度額適用認定証」の発行を受け、窓口での負担を自己負担上限額までにする方法の2通りがあります。

事後申請は、受診した翌月から2年間可能です。申請してから還付されるまで少なくとも3ヶ月程度掛かるようです。

医療費の支払いが困難な時は、「高額医療費貸付制度」の活用を検討しましょう。支給見込額の8割相当額まで無利子で借りることができます。申し込みから入金まで2~3週間程度かかるようです。

全国健康保険協会より抜粋

終わりに

日本の公的保険制度は世界的に見ても充実しています。

民間保険を検討する前に、公的保険制度について理解を深めましょう!

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